預約 - 「視」不宜遲—青光眼人工智能ROTA篩查計劃

01

個人資料
02

驗眼地點及時間
03

再次確認申請資料

* 我已年滿50歲

* 出生日期（與身份證相同，屆時須攜帶及出示身份證）：

年

月

日

${ errors.birthday }

* 我居於指定公屋並已收到邀請信

* 為必填之個人資料

邀請編號

${ errors.invitation_no }

申請人姓名(請輸入英文姓名，與香港身份證相同)

${ errors.name }

身份證號碼(需提供香港身份證號碼首六個數字（不包括英文字母）)

${ errors.id_card_first_word }

請上載有效住址證明 (上載指引)

允許的類型：gif、jpg、png、pdf，文檔小於20MB。

${ errors.file_address }

可接收電話短訊通知的聯絡電話

${ errors.telephone }

重新確認可接收電話短訊通知的聯絡電話

${ errors.confirm_telephone }

電郵地址(可選填)

${ errors.email }

重新確認電郵地址(可選填)

${ errors.confirm_email }

是次所收集的個人資料只用作「視」不宜遲—青光眼人工智能ROTA篩查計劃用途，如閣下選取願意日後接收奧比斯的最新活動資訊，奧比斯才會有機會按情況向閣下提供更多護眼通訊。

我願意日後接收奧比斯的最新活動資訊

我已核對所填寫的資料真確無誤、閱讀並同意計劃相關的私隱及條款聲明。

${ errors.agree }

選取驗眼地點(*登記時，請選擇所屬地區篩查點):

${ item.name }(${ item.address })

選取驗眼日期及時間:

暫無可選取的驗眼日期及時間。

姓名：

${ form.name }

身份證號碼：

${ form.id_card_first_word }

出生日期：

${ form.birthday.year } 年 ${ form.birthday.month } 月 ${ form.birthday.day } 日

聯絡電話：

${ form.telephone }

電郵地址：

${ form.email }N/A

所選眼科檢查地點：

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所選眼科檢查日期：

${ getSelectDate() }

所選眼科檢查時間：

${ getSelectPeriod() }